Epekövek - Okai, Tünetei és 5 Modern Kezelése

2024 Szerző: Josephine Shorter | [email protected]. Utoljára módosítva: 2024-01-07 17:50

Az epekövek okai, tünetei és módszerei

Tartalom:

• Mi az epekő betegség?
• Az epekövek tünetei
• A kövek képződésének okai az epehólyagban
• Milyen méretűek a kövek?
• A ZhKB diagnosztikája
• Az epekövek kezelésének módszerei
• Az epehólyag eltávolítása (kolecisztektómia)
• Diéta epekő betegség esetén
• Az epekő betegség megelőzése

Mi az epekő betegség?

A kolelitiaszis (GSD) olyan betegség, amelyet kövek képződése jellemez az epehólyagban és annak csatornáiban bizonyos anyagcsere-folyamatok megsértése miatt. A betegség másik neve a kolelithiasis.

Az epehólyag a máj melletti szerv, és a máj által termelt folyékony epe tárolóként működik. Az epekövek vagy a fogkő egyaránt megtalálható magában az epehólyagban és annak csatornáiban, valamint a májban és a májcsatorna törzsében. Összetételükben különböznek, különböző méretűek és formájúak lehetnek. Az epekő betegség gyakran provokálja az epehólyag-gyulladás (epehólyag-gyulladás) kialakulását, mivel a kövek irritálják a falát.

Az epehólyagban lévő betonok koleszterin kristályokból vagy kalcium pigment-meszes sókból képződnek (ritkábban). Az epe kólika akkor fordul elő, amikor az egyik kő eltömíti azt a csatornát, amely az epét a hólyagból a vékonybélbe viszi.

Az epehólyagban a kövek képződése meglehetősen gyakori betegség, amely Oroszországban, Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban a felnőtt lakosság körülbelül 10% -át érinti, a 70 év feletti korosztályban pedig ez a szám eléri a 30% -ot.

A 20. század második felében az epehólyagon végzett műtéti beavatkozások gyakorisága meghaladta az apendicitis eltávolítására irányuló műtéti gyakoriságot.

Az epekő betegség főleg az iparosodott országok lakosságában található meg, ahol az emberek nagy mennyiségben fogyasztanak állati fehérjékben és zsírokban gazdag ételeket. A statisztikák szerint a nőknél a kolelithiasist 3-8-szor gyakrabban diagnosztizálják, mint a férfiaknál.

Az epekövek tünetei

Az esetek többségében az epekövek tünetmentesek, és több (általában öt-tíz) évig nincsenek klinikai megnyilvánulásai. A tünetek megjelenése a kövek számától, méretétől és helyétől függ.

Az epekő betegség fő jelei a következők:

• Paroxizmális unalmas vagy varró fájdalmak a májban és a jobb hypochondriumban;
• Hányinger, egyes esetekben hányás;
• Keserű íz a szájban az epe gyomorba áramlásának következtében, levegővel böfögve;
• Puffadás, székletproblémák (székrekedés, hasmenés), a széklet elszíneződése;
• Gyengeség, általános rossz közérzet;
• Hőmérséklet-emelkedés;
• Sárgaság.

A máj (epe) kólika általában zsíros, nehéz ételek, fűszeres és sült ételek, alkohol fogyasztása után, valamint fokozott fizikai vagy stresszes stressz esetén alakul ki. A fájdalomérzetek jobb oldalon kezdődnek a bordák alatt, adhatók a jobb kéznek (váll és alkar), lapockának, hát alsó részének, a nyak jobb felének. Néha a fájdalom átterjedhet a szegycsont mögé, ami úgy néz ki, mint az angina pectoris támadása.

A fájdalom az epehólyag és a csatornák izomzatának görcséből következik be, amely a húgyhólyag falainak kővel való irritációjára vagy a hólyag falainak túlzott megnyúlása következtében jelentkezik a benne felhalmozódott felesleges epe következtében.

Súlyos fájdalom-szindróma akkor is megfigyelhető, amikor a kövek az epeutak mentén mozognak, és a kövek elzárják az epevezeték lumenét. A teljes elzáródás a máj megnövekedéséhez és kapszulájának megnyúlásához vezet, ami állandó tompa fájdalmat és nehézség érzetet okoz a jobb hypochondriumban. Ebben az esetben obstruktív sárgaság alakul ki (a szem bőre és sclera sárga színt kap), amelyet a széklet elszíneződése kísér. A csatorna teljes elzáródásának egyéb tünetei a láz, fokozott izzadás, láz és görcsrohamok.

Néha az epeúti kólika magától megtisztul, miután a kő áthalad az epevezetéken a vékonybélbe. A támadás általában legfeljebb 6 órán át tart. A fájdalom enyhítésére fűtőbetétet alkalmazhat a jobb hypochondrium területére. Ha a kő túl nagy, akkor önmagában nem hagyhatja el az epevezetéket, az epe további kiáramlása lehetetlenné válik és a fájdalom fokozódik, azonnali műtéti beavatkozásra van szükség.

Az epekőbetegség gyakori tünete az epe keverékével történő hányás, amely nem okoz megkönnyebbülés érzetét, mivel reflexes válasz a duodenum egyes területeinek irritációjára.

A hőmérséklet emelkedése a subfebrile értékekre (legfeljebb 37 ° C - 37,5 ° C) a fertőzés hozzáadását és az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulását jelzi. A kolecisztitisz kialakulása étvágycsökkenéssel és fokozott fáradtsággal jár.

Az epehólyag-problémák első tünetei, amelyeket nem szabad figyelmen kívül hagyni, a következők:

A kövek képződésének okai az epehólyagban

Az egészséges epe folyékony állagú, és nem képez követ. A kialakulásukat kiváltó tényezők a következők:

• Megnövekedett koleszterinszint az epében, amely megváltoztatja annak tulajdonságait;
• Az epe kiáramlásának és stagnálásának megsértése;
• A fertőzés epehólyagába kerülés és az azt követő kolecisztitisz kialakulása.

A fogkő kialakulásának fő oka az epe összetételének megsértése - a koleszterin és az epesavak egyensúlya. A koleszterinfelesleggel és az epesav hiányával járó epét litogénnek nevezik.

Az epe megnövekedett koleszterintartalma a következő okoknak köszönhető:

• Magas koleszterinszintű ételek (állati zsírok) túlzott fogyasztása;
• A máj diszfunkciója, amikor az epesavak termelése csökken;
• Az elhízás jelenléte, amelyet a betegek körülbelül 2/3-án észlelnek;
• Ösztrogént tartalmazó orális fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazása (nőknél);
• Egyéb betegségek, például cukorbetegség, hemolitikus vérszegénység, májcirrhosis, allergia, Crohn-kór és más autoimmun betegségek.

Az epehólyag összehúzódó funkciójának csökkenésével a koleszterin pehely leülepszik, amelyből később vérrögök képződnek - koleszterin kövek.

Az epe akadályozott kiáramlásának és stagnálásának okai a következő tényezők:

• Bizonyos betegségek jelenléte: az epeutak diszkinéziája (károsodott kontraktilis funkciója), puffadás (a gyomor-bél traktusban megnövekedett nyomás bonyolítja az epe áramlását), valamint a gyomor-bél traktus műtéti beavatkozásai (vagotomia stb.);
• Mozgásszegény életmód;
• Terhesség (a méh nyomása a peritoneális szervekre szintén megakadályozza az epe kiáramlását);
• Helytelen étrend, jelentős étkezési időközökkel, valamint böjt és drasztikus fogyás.

Az epe stagnálása a funkcionális genezis (diszkinézia) mellett mechanikai okokból, azaz akadályok létezéséből adódhat a mozgásának útjában: ezek közé tartoznak az adhéziók, daganatok, a hólyag falának ödémája, az epevezeték hajlása vagy szűkülete, valamint veleszületett rendellenességek: a fő epeutak cisztái, diverticula (a falak kidudorodása) a duodenumban.

És végül, a harmadik ok az epehólyag fertőzése, amely a bélből felfelé vagy a vér és a nyirok áramlásán keresztül történik, és ennek eredményeként kolecisztitiszhez (a hólyag falainak nyálkahártyájának gyulladása) és kolangitishez (az epevezeték gyulladása) vezet. A krónikus kolecisztitisz és a kolelithiasis egymástól függő állapotok, amikor az egyik betegség támogatja, felgyorsítja és bonyolítja a másik lefolyását.

Kétféle kőképződés létezik:

1. Az elsődleges kövek változatlan epevezetékekben kezdenek kialakulni, és hosszú ideig nem okoznak klinikai tüneteket.
2. A másodlagos kőképződés az epe kiáramlásának zavarai hátterében következik be: kolesztázis (a duodenumba belépő epe térfogatának csökkenése), epehipertónia (a közös epevezetékben a nyomás növekedése, amely annak tágulásához vezet); az epeutak primer köveinek elzáródása miatt. A cicatricialis szűkület és az epeúti lumen képződése az alsó gyomor-bél traktusból az epehólyagba emelkedő fertőzéshez vezet.

Így az epe szerkezeti összetételének megsértése döntő szerepet játszik az elsődleges fogkő megjelenésében. A másodlagos kőképződés az epehólyag kolesztázisának és fertőzésének eredménye. Az elsődleges kövek főleg az epehólyagban képződnek a stagnálás és a vastag epeállag miatt. Másodlagos fogkő képződhet mind a hólyagban, mind a csatornákban, az epében és az intrahepatikusban.

Mekkora az epekő?

Az epehólyag egy üreges szerv, amely a máj alatt helyezkedik el, és amely az epét tárolja. Az epe folyamatosan termelődik a májban, koncentrálódik az epehólyagban, és az epevezetéken keresztül periodikusan a duodenumba kerül. Az epe közvetlenül részt vesz az emésztési folyamatban, és epesavakból, pigmentekből, koleszterinből és foszfolipidekből áll. Az epe hosszan tartó stagnálásával a koleszterin kicsapódik, ami fokozatosan az úgynevezett "homok" kialakulásához vezet, amelynek részecskéi az idő múlásával megnövekszenek, és nagyobb köveket alkotnak.

Szerkezetük szerint az epekövek homogénekre és komplexekre oszthatók (egy magból, testből és kéregből állnak). A mag általában bilirubinból áll. A homogén kövek általában nyálkahártyákból, tiszta koleszterinből és idegen tárgyakból (gyümölcsgödrökből stb.) Állnak.

Kémiai összetételük szerint megkülönböztetnek koleszterint, meszes, pigmentált és kevert fogkőzeteket. Az egykomponensű kövek viszonylag ritkák. A legtöbb kő vegyes összetételű, túlsúlyban van a koleszterinben. A pigmentek túlsúlyában lévő kövek általában jelentős mennyiségben tartalmaznak mészsókat, ezért pigment-mésznek hívják őket. A kövek szerkezete lehet kristályos vagy réteges, állaga kemény vagy viaszos. A legtöbb esetben egy beteg epehólyagja különböző összetételű és szerkezetű köveket tartalmaz.

A kövek mérete nagyon széles, néhány millimétertől néhány centiméterig terjed, és elérheti a mogyoró vagy a tyúktojás méretét. Néha egy kő elfoglalja a kitágult epehólyag teljes üregét, és súlya akár 70-80 gramm is lehet. Az epekövek formája is bármilyen lehet.

Az epeutakon 1-2 mm átmérőjű kövek haladhatnak át, nagyobb kövek jelenlétében a fent leírt következmények és tünetek jelentkeznek. Az orvostudományban ezt a tényt akkor rögzítik, amikor az egyik epehólyag körülbelül 7000 követ tartalmazott.

Lehetséges szövődmények

• Akut kolecisztitisz;
• Az epeutak elzáródása, majd fertőzés hozzáadása, valamint krónikus kolecisztitisz és hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása;
• Az epehólyag perforációja (repedése) és következményei peritonitis formájában;
• A nagy kövek bejutása a belekbe és a bélelzáródás;
• Az onkológiai folyamat kockázata az epehólyagban.

A ZhKB diagnosztikája

A kövek jelenlétét az epehólyagban ultrahang alapján állapítják meg. A nagy kövek tapintással azonosíthatók. Az ultrahang segítségével meghatározzák a kövek számát, méretét és lokalizációját, valamint diagnosztizálják az epehólyag állapotát is (például falainak megvastagodása gyulladásos folyamatot jelez).

Ha a diagnózis nehéz, akkor kifinomultabb módszereket alkalmaznak, amelyek magukban foglalják az orális kolecisztográfiát (röntgenfelvétel az epével ellentétes gyógyszerek szájon át történő beadása után), a retrográd kolangiopancreatográfiát (röntgen endoszkóppal és kontraszt bevezetésével az epevezetékekben).

Az epekövek kezelésének módszerei

A modern konzervatív kezelés, amely megőrzi a szervet és csatornáit, három fő módszert foglal magában: a kövek gyógyszerekkel történő feloldását, a kövek összetörését ultrahanggal vagy lézerrel és a perkután kolelitolízist (invazív módszer).

Gyógyszeres kőoldás (orális litolitikus terápia)

A kövek feloldódását az Ursosan (ursodeoxycholic acid) és a Henofalk (chenodeoxycholic acid) gyógyszerekkel hajtják végre. Ezek a gyógyszerek csökkentik az epe koleszterinszintjét és növelik az epesavakat.

A litolitikus terápiát a következő esetekben javasolják:

• A kövek koleszterin jellegűek. A kövek kémiai összetétele meghatározható nyombél intubációval (nyombélfekély) vagy orális kolecisztográfiával;
• A kövek kicsiek (5–15 mm), és az epehólyag legfeljebb 1/2-át töltik meg;
• Az epehólyag összehúzódó működése normális, az epevezetékek átjárhatósága jó;
• A páciens sokáig rendszeresen savat szedhet.

Ezzel párhuzamosan le kell állítania a kőképződést kiváltó egyéb gyógyszerek szedését: ösztrogének, amelyek a fogamzásgátlók részét képezik; savkötők, amelyeket fekélyek esetén alkalmaznak a savasság csökkentésére, és zavarják a savak felszívódását; kolesztiramin, amelyet a koleszterin megkötésére és eltávolítására terveztek.

A gyomor-bél traktus és a vesék legtöbb betegsége ellenjavallt ennek a módszernek. Az adagokat és a felvétel időtartamát az orvos egyénileg írja elő. A kezelés időtartama 6-24 hónap (minimum) és ultrahang-ellenőrzés alatt történik. A terápia hatékonysága a gyógyszer adagjától és a kövek méretétől függ, és 40-80%. Ezzel párhuzamosan helyes életmódot kell folytatnia, és megelőző intézkedéseket kell betartania az új kövek kialakulásának megakadályozása érdekében.

Ezt a módszert a kezelés befejezése után magas visszaesési arány jellemzi (akár 70%), mivel a gyógyszer abbahagyása után az epe koleszterinszintje ismét emelkedik. Ezért megelőző intézkedésként továbbra is alacsony (fenntartó) adagokat kell szednie ezekből a gyógyszerekből.

A témáról: Előkészületek a kövek epehólyagban történő feloldására

Ultrahangos extrakorporális litotripszia

Ez a módszer azon alapszik, hogy nagy nyomás alatt aprítják a köveket, amelyet lökéshullám hoz létre. Az ultrahang a köveket kisebb, legfeljebb 3 mm méretű részecskékre bontja, amelyeket az epevezetéken keresztül tovább távolítanak el a duodenumba.

A gyakorlatban a testen kívüli litotripsziát gyakran kombinálják az előző módszerrel, vagyis a keletkező apró köveket gyógyszerek (Ursosan vagy Henofalk) segítségével oldják fel. A lézeres módszer hasonló módon működik, amikor az epehólyagban lévő kőzetet lézerrel összetörik.

Ez a kezelési módszer olyan betegek számára alkalmas, akiknél kis mennyiségben (legfeljebb 4 darab) meglehetősen nagy koleszterin kövek (legfeljebb 3 cm) vannak mész szennyeződések vagy egy nagy kő nélkül. Általában 1–7 foglalkozást hajtanak végre.

Ellenjavallatok:

• Véralvadási rendellenességek;
• A gyomor-bél traktus krónikus gyulladásos betegségei (kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, fekély).

Az ultrahang litotripszia mellékhatásai a következők:

• Az epeutak elzáródásának veszélye;
• A rezgés következtében kőtöredékek károsítják az epehólyag falát.

Ezen hatások bármelyike kiválthatja a gyulladásos reakció kialakulását és ennek eredményeként az adhéziók kialakulását. A csatornák elzáródása esetén sürgősségi műveletre lehet szükség, és a sürgős műveletek eredményei általában rosszabbak a tervezettnél, ha egy személy előzetes vizsgálaton és képzésen vesz részt.

Perkután transzhepatikus kolelitolízis

Ez egy invazív módszer, amelyet ritkán alkalmaznak. Segítségével nemcsak a koleszterin kövek oldódnak fel, hanem bármely más is. Ez a módszer a betegség bármely szakaszában alkalmazható, és az előző kettőtől eltérően nemcsak a betegség tünetmentes lefolyása során, hanem kifejezett klinikai tüneteinek jelenlétében is.

A kolelitolízis a következő: a bőrön és a májszöveten keresztül egy vékony katétert vezetnek az epehólyagba, amelyen keresztül 5-10 ml speciális gyógyszert (metil-tercier butil-éter) injektálnak, amely feloldja a köveket. Az eljárást 3-4 héten belül többször megismételjük, ezalatt a kövek 90% -a feloldódik.

A műtéti kezelést nagy kövek és gyakori exacerbációk jelzik, amelyeket súlyos fájdalom-rohamok, magas láz és különböző szövődmények kísérnek. A műtét lehet laparoszkópos vagy nyitott.

Az epekövek laparoszkópiája

A fogkő eltávolítását laparoszkópos módszerrel ritkán és csak elszigetelt klinikákon gyakorolják. Ebben a műveletben 1,5-2 cm-es bemetszést végeznek jobb oldalon a bordák alatt, hogy behatoljanak a hashártyába. Laparoszkóp segítségével meghatározzák az epehólyag elhelyezkedését és méretét, a többi hasi szerv állapotát.

Videomegfigyelés alatt az epehólyagot az első bemetszésig felhúzzák, és tövénél 0,5-1 cm-es bemetszést végeznek, amelyen keresztül megvizsgálják a hólyag tartalmát. Ezután ezen a metszésen keresztül egy speciális puha csövet helyeznek be, amelybe a koledokoszkópot helyezik - ez biztosítja, hogy a koledokoszkóp ne sértse meg a hólyag falát.

A köveket eltávolítják a hólyagból, míg a csatornába bejutott nagy köveket kisebbekre zúzzák. Az összes kő eltávolítása után a koledokoszkópot eltávolítják, a hólyag metszését felszívódó szálakkal varrják. A bőr bemetszését orvosi ragasztóval lezárják.

Az epehólyag eltávolítása (kolecisztektómia)

Jelenleg a kolecisztitisz kíséretében az epekövek kezelésének leggyakoribb módszere az epehólyag eltávolítása a kövekkel együtt. Ezt azzal magyarázzák, hogy a kalkuláris kolecisztitis oka egy anyagcsere-rendellenességben rejlik, amely közvetlenül befolyásolja az epe összetételét, ezért a kövek mechanikus eltávolítása nem oldja meg a problémát, újra megjelennek.

Laparoszkópos kolecisztektómiában a hólyagot kis hasításokon keresztül, legfeljebb 1,5 cm-ig eltávolítják a has elülső felületén laparoszkóp segítségével (videokamerás cső).

Előnyei a nyílt kolecisztektómiával szemben:

• Gyors gyógyulás a műtét után;
• Nincs látható heg
• Csökkentse a incisiós sérvek kialakulásának kockázatát;
• Alacsonyabb költség.

Ellenjavallatok:

• Elhízás II-III fok;
• Túl nagy kövek;
• A gyomor, a lép, a belek és a hasi szervek tapadásának története;
• Epehólyag tályog
• A szív és a légzőrendszer betegségei;
• Késői terhesség.

Az epehólyag eltávolításának következményei

A műtét nem javítja az epekő betegség tüneteit. A hólyag eltávolítását a kövek képződése miatt hajtják végre, amelyek megjelenésének oka az epe kémiai összetételének kóros változása, és a műtét után ez az ok érvényes marad. A kolecisztektómia után a betegek gyakran panaszkodnak, hogy a jobb hypochondriumban és a máj régiójában a fájdalom továbbra is fennáll, a keserűség gyakran megjelenik a szájban, az étel fémes ízű. Az epehólyag eltávolításának kumulatív következményeit általában postcholecystectomia szindrómának nevezik, amely magában foglalja az elvégzett műtéthez közvetlenül vagy közvetetten kapcsolódó tünetek csoportját, valamint azokat a betegségeket, amelyek ez után kezdnek előrehaladni.

A kolecisztektómia egyes jelentések szerint a közös epevezeték térfogatának növekedéséhez vezet. Ha epehólyag jelenlétében ez a térfogat 1,5 ml, akkor 10 nappal az eltávolítás után 3 ml, és egy év múlva elérheti a 15 ml-t. Ennek oka az epehólyag hiánya az epehólyag hiányában. Egy másik következmény lehet a közös epevezeték szűkülete a műtét során bekövetkezett traumája miatt. Ennek eredményeként visszatérő cholangitis, epe torlódás és sárgaság lesz.

A fő problémák a májban, a hasnyálmirigyben és a nyombélben jelentkeznek. Mivel az epe gyűjtésére nincs tároló, megkezdődik annak ellenőrizetlen beáramlása a bélbe, miközben az epe litogenitása (a kémiai összetétel megsértése) megmarad. A duodenum hozzáférhetővé válik a baktériumok számára, ami az epesavak anyagcseréjének megsértéséhez vezet, amelynek következtében erősen irritálják a bél nyálkahártyáját. Ez hozzájárul a duodenitis, a nyelőcsőgyulladás, az enteritis, a vastagbélgyulladás kialakulásához.

Diéta epekő betegség esetén

Az étrend összetétele nagy jelentőséggel bír e betegség szempontjából. Ajánlatos betartani a töredékes étkezéseket, enni naponta 5-6 alkalommal. Maga az étel bevitele koleretikus hatású, ezért kis mennyiségű étel bevitele a gyomorba ugyanabban az órában stimulálja az epe kiáramlását és megakadályozza stagnálását. Az étel nagy adagjával azonban az epehólyag ösztönösen összehúzódhat, és ez súlyosbodást okoz.

Az étrendnek elegendő mennyiségű állati fehérjét kell tartalmaznia, az állati zsírok szintén nem tilosak, de általában rosszul tolerálhatók, ezért előnyben részesítsék a növényi zsírokat. A kolelithiasis esetén előnyös magnéziumban gazdag ételeket fogyasztani.

Ajánlott termékek:

• Sovány hús és hal;
• Sajt, túró, legfeljebb 5% zsírtartalmú tej;
• Gabonafélék, különösen hajdina és zabpehely;
• Gyümölcsök és zöldségek: tök, sárgarépa, cukkini, karfiol, alma, görögdinnye, aszalt szilva;
• Kompótok, gyümölcsitalok, ásványvíz, áfonya, gránátalma, birsalma.

Javasoljuk, hogy a következő ételeket és ételeket zárja ki a menüből:

• Zsíros húsok (sertés, bárány, marhahús) és hal, valamint sertészsír, máj és belsőségek;
• Kolbászok, füstölt húsok, konzervek, savanyúságok;
• Vaj (korlát, lehetőleg adjunk hozzá zabkását);
• Hüvelyesek, retek, retek, padlizsán, uborka, articsóka, spárga, hagyma, fokhagyma;
• Sült, savanyú és fűszeres ételek;
• Gazdag húslevesek;
• Kávé, kakaó és alkohol.

A témában: Diéta epekövekhez, menü egy hétig

[Videó] Dr. Berg - KÖVEK A GALLBLADDER-ben: Hogyan lehet megszabadulni?

Az epekő betegség megelőzése

Az epekövek kialakulásának megakadályozása érdekében:

• Kerülje a zsírban és koleszterinben gazdag gazdag ételeket;
• Ha túlsúlyos vagy elhízott, kövesse az alacsony kalóriatartalmú étrendet és gyakorolja a súly fokozatos csökkentését;
• Normalizálja az anyagcsere folyamatokat: csökkenti a máj koleszterintermelését és serkenti az epesavak szekrécióját. Ehhez olyan gyógyszereket írnak fel, mint a zixorin, a liobil.

A cikk szerzője: Gorshenina Elena Ivanovna | Gasztroenterológus

Iskolai végzettség: Oklevél az "Általános Orvostudomány" szakról, amelyet az Orosz Állami Orvostudományi Egyetemen kapott N. I. Pirogova (2005). Posztgraduális tanulmányok a "Gasztroenterológia" szakterületen - oktatási és tudományos orvosi központ.