Malária - Mi A Kórokozó? Első Tünetek, Kezelés és Megelőzés

2024 Szerző: Josephine Shorter | [email protected]. Utoljára módosítva: 2024-01-07 17:50

Malária: első tünetek és kezelés

A malária paraziták, nevezetesen a malária plazmodium által okozott fertőző betegség. A fertőzés átterjed a véren, és a nőstény anopheles szúnyog hordozza. Egy személy akkor fertőződik meg, amikor ez a rovar megharapja.

A maláriában szenvedő beteg testhőmérséklete emelkedik, nagyon hideg. Az izzadás nagyon intenzív.

A mérsékelt éghajlatú fejlett országokban ez a betegség ritka. Fertőző esetekről a trópusokon és a szubtrópusi területeken számolnak be. Sőt, gyakran a betegség válik az emberi halál okává. Nemcsak ezen éghajlati övezetek lakói, hanem a turisták is megfertőződhetnek. A kockázati csoportba tartozó államok vezetése a betegség leküzdésére irányítja az erőfeszítéseket, de nem tudnak teljesen megszabadulni tőle. A malária évente körülbelül 660 000 embert öl meg. Ezért olyan fontos ismerni a malária tüneteit. Ez lehetővé teszi, hogy időben elkezdje a kezelést, és megmentse az ember életét.

Tartalom:

• Mi a malária?
• A malária típusai
• Betegség kialakulása
• Potenciálisan veszélyes régiók
• Malária tünetei
• Bonyodalmak
• Diagnosztika
• Malária kezelés
• A gyógyulás után
• Malária terhesség alatt
• Malária gyermekeknél
• A malária megelőzése
• Malária vakcina fejlesztése

Mi a malária?

A malária egy fertőző betegség, amelyben a vörösvértestek érintettek. A Plasmodium nemzetség intracelluláris parazitái károsítják őket.

Az olasz nyelvről lefordítva a malária (mala aria) "rossz levegőt" jelent. Ezt a betegséget korábban mocsári láznak hívták.

A fertőzés terjedése a női anopheles szúnyog. A parazitákat egy rovarcsípés során, vagyis vér útján továbbítják az emberek.

Három lehetséges útja van a trópusi malária fertőzésének:

• Átviteli típus. A fertőzés egy Anopheles szúnyog harapása során következik be.
• Parenterális. A fertőzés vérrel, vérátömlesztés vagy szervadományozás során terjed. A műtét során fennáll a malária megfertőződésének kockázata is, ha a sebész által használt műszerek megfertőződtek.
• Transzplacentális. A betegséget az anya továbbítja a gyermek számára.

A malária szezonális fertőzés. Kitöréseit a meleg és párás évszakban regisztrálják. A magas kockázatú területeken élő embereket rendszeresen átvizsgálják malária miatt. Ha betegség eseteit észlelik, kezelést írnak elő.

A malária típusai

Bár a tudósok a Coccidiida rend és a Plasmodium nemzetség több mint 4000 protozoonfajt ismernek, kiderült, hogy közülük csak öt válhat a malária terjesztőjévé:

• Plasmodium falciparum. Ez a legfélelmetesebb parazita, és a trópusi malária súlyos formáját okozza. Nehéz lesz megbirkózni a betegséggel, mivel a fertőzés nem reagál jól a terápiára.
• Plasmodium vivax. Ez a parazita olyan gyakran okoz maláriát, mint a Plasmodium falciparum, de nem annyira veszélyes az emberi testre. India, Közép- és Dél-Amerika lakói főleg a betegségben szenvednek. Az emberi testbe kerülve a parazita a betegség tüneteit okozza, amelyek a kezelésnek köszönhetően megszüntethetők. Ez azonban nem jelenti azt, hogy sikerült megszabadulniuk a fertőzéstől. A máj a parazita "otthonává" válik. A gyógyulás után a betegség több év múlva újra megjelenhet.
• Plasmodium ovale. Ez a parazita gyakori az afrikai országokban. Ő is a májban élhet, több év után újbóli megbetegedést okozhat. Ezt a fertőzést a szakértők "ovális malária" -nak nevezik.
• Plasmodium malária. Ez a parazita nem olyan gyakori, de provokálja egy betegség kialakulását, amelyet nehéz lehet azonosítani. A plazmodium kissé kering a páciens vérében, így ez a malária (négy napos malária) több évig is eltarthat.
• Plasmodium knowlesi és Plasmodium cynomolgi. Ezek a paraziták majmokban okoznak fertőzést. A tudósok azonban rendelkeznek adatokkal az emberi fertőzésről. Az ember a fertőzés után azonnal megbetegedik, a fertőzés nem ismétlődik meg. A malária ezen formája főleg a malajziaiakat érinti.

Egy személy különböző típusú maláriában szenvedhet. Néha a fertőzés egyidejűleg fordul elő. A betegséget nehéz diagnosztizálni és kezelni, mivel nehéz egyszerre többféle parazitával megbirkózni.

A malária periódusától függően:

• Elsődleges fertőzés.
• Malária korai relapszusban (a tünetek megismétlődése az első eset után kevesebb mint hat hónappal jelentkezik).
• A malária távoli visszaesései, amelyeknek több is lehet.
• A látens malária időszaka.

A betegség lefolyásának súlyosságától függően:

• Enyhe malária.
• Mérsékelt malária.
• Súlyos malária.
• Malignus malária.

Néha a "malária az ajkakon" a herpesz fertőzés megnyilvánulása (amikor 1. típusú herpesz fertőzött). Valójában ez a név helytelen, mivel semmi köze a maláriához.

Betegség kialakulása

A fertőzés után a paraziták az általános véráramba kerülnek. Ez egy rovarcsípés során történik, amikor áldozata vérével táplálkozik. Ezután jön az inkubációs időszak. Jelenleg az illető nem tudja, hogy fertőzött, mivel a betegségnek nincsenek tünetei. A látens periódus több napig is eltarthat. Minden a kórokozó specifikus típusától függ.

A Plasmodium falciparum gyorsabban található meg, mint mások, 6-8 napon érezteti magát. Nem okozza a Plasmodium malariae betegség tüneteit hosszabb ideig, mint mások. Az inkubációs periódus 14-16 napig tart.

Amikor a prodromális periódus megkezdődik, a beteg érzi a fertőzés első jeleit. Ebben az időben általános egészségi állapota romlik, hidegrázás, fejfájás jelentkezhet. A prodromális fázis átlagos időtartama 5 nap.

Ezután a malária teljes erővel érezteti magát. Beindul a betegség akut stádiuma. Ebben az időben a testhőmérséklet nagyon megemelkedik, lázas rohamok sorozata van. Mindegyikük 3-10 óráig tarthat. Ezt követően az ember jobban érzi magát. A betegség tünetei egyre fogynak.

Potenciálisan veszélyes régiók

A malária gyakori fertőzés. A betegség Nyugat-Indiában, Mexikóban, Közép-Amerikában fordul elő. Dél-Amerika északi régióinak lakói szenvednek a fertőzéstől, különösen azok, akik az Amazon-völgyben élnek. Az afrikaiak számára a betegség is probléma. Malária eseteiről számoltak be a Vörös és Földközi-tenger, Ukrajna és a Balkán lakói között. Évente adatok érkeznek Délkelet-Ázsia, India és Észak-Ausztrália fertőzött lakóiról.

A malária terjedése a világon, tekintettel a gyógyszerekkel szembeni rezisztenciára:

• A térképen a közös törzsek barnával vannak feltüntetve.
• Azokat a területeket, ahol a maláriatörzsek rezisztensek a klorokinnal szemben, pirossal jelöltük.
• A nem halálos kimenetelű fertőzéseket terjesztő szúnyogok által lakott területek világosbarna színnel vannak jelölve.
• Azokat a területeket, ahol a malária egyáltalán nincs, szürkével jelölik.

A Plasmodium falciparum a leggyakoribb parazita, amely maláriát okoz Afrikában. Tőle hal meg leginkább az egész világon az emberek.

A Plasmodium vivax-ot afrikai országokon kívül terjesztik. Ez a parazita maláriát okoz a Szahara déli részein.

1950-ig a Szovjetunióban súlyos malária-járványokat regisztráltak. Sőt, nemcsak a Kaukázus lakói szenvedtek a fertőzéstől, hanem Közép-Ázsia, Transkaukázia és Közép-Európa lakossága is. A malária csúcsát 1934-1935-ben figyelték meg. Ekkor a betegség 9 millió esetét regisztrálták. 1960-ig azonban a malária teljesen megszűnt.

A malária évente világszerte 350-500 millió embert érint. Körülbelül 1,3-3 millió ember hal meg a betegségben. Az esetek körülbelül 90% -a Afrika szubszaharai országaiból származik. Sőt, főleg 5 év alatti gyermekek fertőzöttek ott.

Malária tünetei

Miután egy embert megharapott egy maláriát hordozó szúnyog, körülbelül 2 napig tart, mire kialakulnak a betegség tünetei. Ha az immunrendszer aktív és erős, akkor ez az időszak akár 7 napig is eltarthat.

Az első tünetek alapján lehetetlen megérteni, hogy az embernél pontosan malária alakul ki. Jellemezhetik a különféle betegségeket.

A fertőzés korai megnyilvánulásai a következők:

• Fáradtság és gyengeség.
• Az étkezési vágy hiánya.
• Szédülés.
• Fejfájás. Ez a tünet csak Plasmodium falciparum fertőzés esetén jelentkezik.
• Az emésztőrendszer megzavarása: hányinger, hasmenés, hányás, hasi fájdalom.
• Néha vérszennyeződések jelennek meg a székletben. Ez a tünet a Plasmodium falciparum fertőzését is jellemzi.
• Izom fájdalom.

A maláriára jellemző tünetek később jelentkeznek:

• Ciklikus láz. Az időszakok 3 vagy 4 napig tartanak, vagy folyamatosan.
• Végtagi remegés. Időről időre előfordul.
• Ízületi fájdalom. Ez a tulajdonság jellemzi a Plasmodium falciparumot.
• A hemolízis hátterében kialakuló vérszegénység.
• A Plasmodium falciparum súlyos lefolyása bénuláshoz vezet.
• A betegség rosszindulatú formájában az ember agyi ödéma alakul ki. Gyorsan felépül és végzetes. Ez a kúra jellemző a Plasmodium vivax által okozott maláriára.

A malária egyéb tünetei közé tartozik a máj és a lép megnagyobbodása, a vércukorszint hirtelen csökkenése és a veseműködés károsodása. Ha a vesék működnek, akkor a vörösvértestekből származó hemoglobin bejuthat a vizeletbe.

A súlyos maláriát gyors fejlődés jellemzi. Ez gyakran egy ember halálához vezet. Néha a halál néhány órán belül bekövetkezik az első tünetek megjelenése után. Ezért a malária diagnózisának nagyon pontosnak kell lennie.

Bonyodalmak

A malária szövődményei a következők:

• Malária kóma. Leggyakrabban nők, fiatalok és gyermekek szenvednek ettől.
• Akut veseelégtelenség. A diurézis napi 400 ml-re csökken.
• Hemoglobinurikus láz. A vörösvértestek hatalmas pusztulása miatt következik be, ami méreganyagok felszabadulásához vezet a vérben. Ezzel a komplikációval a beteg vizeletmennyisége gyorsan csökken, ami progresszív veseelégtelenséghez vezet. Az ilyen esetek gyakran a beteg halálával végződnek.
• Malária algid. Ez a szövődmény az agy gyulladásaként halad, de a személy tudata nem sérül.
• Tüdőödéma. Tünetei gyorsan növekednek, gyakran ez a szövődmény a beteg halálával végződik.
• A lép repedése, amely a szerv lábának torziója miatt következik be. Ha a betegnek nem nyújtanak sürgősségi orvosi ellátást, vérveszteségbe belehalhat.
• Súlyos vérszegénység a hemolízis miatt.
• DIC szindróma. Először a vér koagulál közvetlenül az erekben, majd a beteg vérzik.

Az ember tudata megzavarható. Ez a folyamat 3 szakaszon megy keresztül:

• Kétkedés. Egy személy elveszíti fizikai aktivitását, elálmosodik, nem hajlandó kapcsolatba lépni más emberekkel.
• Kábulat. A tudatosság gátolt. Egy személy csak a kifejezett ingerekre ad reakciót. A reflexek minimálisak, a rohamok gyakoriak. A tudatzavar tünetei agyhártyagyulladásként jelentkezhetnek.
• Kóma. A beteg eszméletlen, reflexek hiányoznak.

Diagnosztika

A malária diagnosztizálásához a következő vérvizsgálatokat végezzük:

• Vastag vércsepp vizsgálata.
• Vékony vérkenet. Ha az orvos vastag cseppekben fedezi fel a maláriára jellemző változásokat, előírja ezt a vizsgálatot. Ez lehetővé teszi, hogy tisztázza a kórokozó típusát és fejlődésének szakaszát.

Az immunológiai kutatás módszerei a következők:

• A fehérjék meghatározása Plasmodium falciparum-ra. Ezzel a módszerrel diagnosztizálható a trópusi malária. Gyakran használják olyan országokban, ahol a betegség trópusi formája elterjedt. Egy személy akár önállóan is végezhet ilyen tesztet. Vért igényel egy ujjal.
• ELISA. Ez a módszer a vénás vért vizsgálja. Észleli azokat az antitesteket, amelyek parazita fertőzésre válaszul keletkeznek. Leggyakrabban az ELISA-t olyan országokban alkalmazzák, ahol a malária nem elterjedt.
• PCR vagy polimer láncreakció malária esetén. A vizsgálathoz vért veszünk egy vénából, vagy egy vastag cseppet veszünk az ujjából. Ez a módszer lehetővé teszi a betegség kórokozójának kimutatását. PCR-hez folyamodnak a malária nehezen diagnosztizálható formáinak felderítésére.

Amikor a betegség csak most kezdett kialakulni, összetéveszthető a tüdőgyulladással, ételmérgezéssel, influenzával, agyhártyagyulladással stb. A differenciáldiagnózist azonban olyan betegségekkel végzik, mint a tífusz, sárgaláz, tuberkulózis, vírusos hepatitis, leptospirosis, szepszis, leukémia.

Malária kezelés

A malária kezelés során el kell érni a fő célokat:

• A parazita megszüntetése az emberi testben.
• Megszabadulni a patológia szövődményeitől.
• A betegség visszaesésének megelőzése és a kóros tünetek enyhítése.
• Az immunitás javítása.

Közvetlenül a diagnózis felállítása után a beteget kórházba szállítják. A kezelést csak kórházban végzik.

A kezelés típusai:

• Specifikus terápia lebonyolítása. A betegnek olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek elpusztíthatják a betegség kórokozóját.
• Tüneti terápia végzése. Meg kell állítani a betegség tüneteit, amikor élénk megnyilvánulásuk van.
• Betegellátási rend betartása.

Maláriaellenes gyógyszerek

Megbirkózhat a maláriával olyan gyógyszerekkel, amelyek kinint, meflokint, klorokint, fansidart, metakelfint, artemizint, proguanilt tartalmaznak. Egyes gyógyszereket csak megelőző célokra használnak, mások teljesen képesek megbirkózni a maláriával. A fertőzés kezelésére nincs univerzális gyógyszer, mivel a betegség különböző formáit különböző régiókban rögzítik. Ezenkívül néhány parazita megtanult alkalmazkodni a folyamatos gyógyszeres terápiához, és nem reagál rá. Ezért a gyógyszert minden esetben egyedileg választják ki.

Korábban a maláriát aktívan artemisinint tartalmazó gyógyszerekkel kezelték. Az elmúlt években megfigyelhető az a tendencia, hogy a Plasmodium falciparum rezisztens e gyógyszerrel szemben. A paraziták megtanultak ellenállni. Így rezisztens eseteket azonosítottak Mianmarban, Vietnámban, Thaiföldön, Kambodzsában, Laoszban.

A fertőzéssel való megbirkózás érdekében egyre inkább kombinált terápiára van szükség az artemizinin kezelésbe történő beépítésével.

A WHO olyan gyógyszerek használatát javasolja a malária megszabadításához, mint például:

• Arteméter / lumefantrin. A Coartem gyógyszer kereskedelmi neve. Számos országban megtalálható a Riamet márkanév alatt. A gyógyszert a fertőzés kezelésére használják.
• Artesunate / amodiaquine (Artesunate / amodiaquine) - profilaktikusan használják.
• Malarone - kezelésre és megelőzésre egyaránt. Másik neve Malanil. A gyógyszer fő hatóanyaga az Atovaquone / proguanil.
• Kinin. Betegség kezelésére használják
• Klorokin (klórokin). A Delagil gyógyszer kereskedelmi neve. Terápiás és profilaktikus célokra egyaránt használják.
• Kotrifazid - A malária megelőzésére és kezelésére használják.
• Doxiciklin Prevenciós és terápiás célokra írják fel.
• A meflokint (Mefloquine) tartalmazó Lariam profilaktikus célokra, valamint malária kezelésére szolgál.
• A proguanilt tartalmazó savarin csak kezelésre szolgál.
• A primakint kizárólag megelőzés céljából alkalmazzák.
• A szulfadoxint / pirimetaminot (szulfadoxin / pirimetamin) tartalmazó fansidárt mind a betegség kezelésére, mind a megelőzés céljára használják.

Oroszországban a felsorolt gyógyszerek mindegyike nem engedélyezett.

Ha malária esetet regisztráltak az Orosz Föderáció területén, akkor a beteg olyan gyógyszereket írhat fel, mint például:

• Kinin.
• Klorokint tartalmazó Delagil.
• Hidroxi-klorokin-alapú plaquenil.
• Lariam meflokinnal.
• Fansidar. Ez egy pirimetamin és szulfadoxin kombinált gyógyszer.
• Doxiciklin, amely széles spektrumú antibiotikum.

A malária kórokozója, a Plasmodium falciparum gyakorlatilag nem reagál a klorokin gyógyszerekre.

A betegség megismétlődésének megelőzése érdekében minden felnőtt beteget (kivéve a terhes nőket és a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányban szenvedő gyermekeket) a klorokinnal vagy artemisininnel történő kezelés mellett emellett primaquint írnak fel. A tanfolyamnak 2 hétig kell tartania.

Ha a maláriát olyan paraziták provokálták, mint a Plasmodium falciparum, a Plasmodium vivax vagy a Plasmodium knowlesi, és súlyos lefolyású, akkor az Artemetrin vagy az Artesunate parenterális beadása szükséges. Ezután a betegeknek Artemisinint tartalmazó kombinált gyógyszereket írnak fel. A WHO sürgősségi ellátást javasol minden súlyos maláriában szenvedő beteg számára.

A malária terápia Oroszországban meglehetősen nehéz. Nem minden orvosi intézményben van szakember, aki képes a helyes diagnózis felállítására. A malária megerősítése után is előfordulhat, hogy az ország egyszerűen nem talál gyógyszereket annak kezelésére.

A gyógyulás után

Ha a fertőzést olyan paraziták okozták, mint a Plasmodium vivax vagy a Plasmodium ovale, akkor lehetetlen kizárni a patológia visszaesésének kockázatát. Ezek a fertőző ágensek hosszú ideig tünetmentesen létezhetnek az emberi májban.

Ha a malária kezelése után egy idő után az állapot ismét romlani kezd, orvoshoz kell fordulnia.

Az a személy, aki maláriában szenvedett, 3 évig nem adhat vért. Ezen időszak után adományozás lehetséges, de az egészségügyi személyzetet figyelmeztetni kell arra, hogy egy ilyen fertőzés 3 évvel ezelőtt került át.

Malária terhesség alatt

A terhes nők súlyos maláriában szenvednek. Ez a fertőzés vetélést vagy korai szülést okozhat. Ha egy helyzetben lévő nő olyan országba utazott, ahol magas a fertőzés kockázata, vagy ott él, akkor erőfeszítéseket kell tenni a betegség megelőzésére.

Az olyan paraziták, mint a Plasmodium falciparum és a Plasmodium vivax, intrauterin magzati halálhoz vezetnek.

Ha egy terhes nő maláriát kapott, mielőbb orvosi segítséget kell kérnie. A fertőzés leküzdésére tervezett gyógyszerek többsége nem károsítja a gyermek egészségét és nem befolyásolja fejlődését.

Malária gyermekeknél

A malária veszélyes a gyermekek számára, mivel agresszív lefolyású. Ha a gyermek nem kap terápiát, akkor továbbra is nagy a szövődmények kialakulásának kockázata.

5 év alatti gyermekeknél a betegség nem vezet a testhőmérséklet emelkedéséhez. Ezért a test önmagában nem képes megbirkózni a Plasmodiummal. Ez magyarázza a gyermekek magas halálozási arányát.

A gyermekkori malária kezelése ugyanúgy történik, mint a felnőtteknél, de a gyógyszerek adagja csökken.

A malária megelőzése

Ha egy személy olyan országba utazik, ahol a malária "tombol", vagy ilyen államokban él, akkor gondoskodnia kell a megelőző intézkedésekről. Az előkészítést komolyan kell venni. A HIV-fertőzöttek számára nem ajánlott a malária-pandémiás országokba utazni, valamint a 4 évesnél fiatalabb gyermekek számára.

Az utazás megkezdése előtt meg kell tájékozódnia az ország nagykövetségén, hogy állnak a maláriával egy adott időszakban. Ez lehetővé teszi a szükséges lépések megtételét.

Védelem a szúnyogcsípések ellen

A megbetegedések megelőzésének legmegbízhatóbb módja a szúnyogcsípések megelőzése.

Lehetetlen 100% -kal megvédeni magát a rovaroktól, de az alábbi ajánlások:

• Szúnyoghálók használata. Ablakokba és ajtónyílásokba vannak felszerelve.
• Hálózati függönyök használata. Be kell rakni a matracba. Egy ilyen ágyban félelem nélkül alhat.
• Repellensek használata. Ezek az anyagok elriasztják a rovarokat, de nem képesek megsemmisíteni őket. Repellenseket alkalmaznak a ruházatra vagy a bőrre. Kaphatók spray-k, aeroszolok, gélek, krémek stb. Formájában. Ezeket a termékeket a mellékelt utasításoknak megfelelően kell használni.
• Rovarölő szerek alkalmazása. Ezek a gyógyszerek elpusztíthatják a rovarokat. Aeroszol formában jönnek. A szúnyogok elpusztításához bent kell permetezni őket, alkalmazni kell a küszöbökre és a szúnyoghálókra. A kezelés után fél órával a helyiséget szellőztetni kell.

A malária elleni gyógyszerek megelőzése

A fertőzés megelőzése érdekében gyógyszereket szedhet, amelyeket a betegség kezelésére használnak. Fertőzéskor azonban integrált megközelítésre lesz szükség. Profilaktikus célokra beveheti Lariam, Quinine, Primahine, Malaron stb.

Emlékeztetni kell arra, hogy ezek a gyógyszerek károsak az emberi egészségre, és számos mellékhatásuk van. Hetente 2-szer szedik őket, 14 nappal az utazás előtt és 14 nappal azután.

A gyógyszerekkel történő profilaxis megkezdése előtt tisztázni kell, hogy a paraziták mely gyógyszerekkel szemben alakultak ki rezisztenciával. Országonként eltér.

Minden embert meg kell vizsgálni, aki a fertőzés szempontjából veszélyes országból érkezik. Ha fertőzés lép fel, akkor 3 éven belül a beteget fertőző betegség szakorvoshoz regisztrálják.

Malária vakcina fejlesztése

Lehetetlen megtalálni a malária elleni oltást. A tudósok erőfeszítéseket tesznek annak létrehozására, de a kutatás még nem fejeződött be.

2017-ben bejelentették, hogy kifejlesztették a gyógyszert. A Nature folyóiratban megjelentek az információk, hogy a létrehozott vakcina 100% -ban hatékony. A teszteken 67 önkéntes vett részt. Megkapták a Sanaria PsfPZ-cv gyógyszert. Akik nagy dózist kaptak, immunitás alakult ki a malária ellen. A bevezetése után 10 hétig működött. Az alanyoknál nem alakultak ki mellékhatások. A kísérleteket Gabon afrikai országában végzik. Most a tesztelés második szakasza zajlik. Az orvosok azt vizsgálják, hogy a vakcina hogyan fog viselkedni több évig a beadása után.

A Sanaria PsfPZ-cv nem az egyetlen hatékony vakcina a betegség ellen. 2018-ban a WHO bejelentette, hogy kísérletet kezdett az engedélyezett Mosquirix vakcinával. Kutatását 3 afrikai országban folytatják. A gyógyszer hatékonysága 50%, de tovább javulnak.

A cikk szerzője: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. terapeuta

Oktatás: Moszkvai Orvosi Intézet. IM Szecsenov, szakterület - "Általános orvoslás" 1991-ben, 1993-ban "Foglalkozási betegségek", 1996-ban "Terápia".