Váll-lapocka Periarthritis - Tünetek és Kezelés

2024 Szerző: Josephine Shorter | [email protected]. Utoljára módosítva: 2024-01-07 17:50

Váll-lapocka periarthritis

A válllapocka periarthritis egy gyulladásos folyamat, amelyet degeneratív változások kísérnek a periartikuláris szövetekben, amelyek részt vesznek a váll működésében. Az ínszalagok, az izmok, az inak, az ízületi táskák humeroscapularis periarthritisben szenvednek.

A scapuláris típusú patológia a periarthritis általános rendszerében gyakrabban fordul elő, mint mások. A váll reumás gyulladásainak teljes számának akár 80% -át is kiteszi. A világ népességének körülbelül 10% -a ilyen vagy olyan módon tapasztalja ennek a betegségnek a tüneteit. A betegség ilyen széles körű előfordulása annak tudható be, hogy a vállízületet körülvevő izom-inak szinte folyamatosan feszültség alatt vannak. Ennek eredményeként a degeneratív folyamatok nagyon korán alakulnak ki ott. A leggyakrabban diagnosztizált humerális scapuláris periarthritis nőknél, akik már meghaladták az 55 éves kort, bár tünetei már egy korábbi életkorban elkezdhetnek zavarni.

A betegek leggyakrabban jobboldali periarthritisre panaszkodnak, mivel a jobb végtag terhelése általában nagyobb. Nem zárható ki azonban a bal oldali és kétoldali humeral-scapularis periarthritis kialakulása.

Tartalom:

• A humeroscapularis okai
• A scapuláris periarthritis tünetei
• A humeroscapularis periarthritis diagnosztikája
• Humeroscapularis periarthritis kezelése
• Humeroscapularis periarthritis megelőzése
• Válaszok a népszerű kérdésekre

A humeroscapularis okai

A tudósok két fő okot fontolnak meg, amelyek a humeralis scapularis periarthritis kialakulásához vezethetnek:

• Az inakban előforduló neurodystrophiás változások, amelyek a nyaki gerinc izom-csontrendszeri betegségei (osteochondrosis, spondylosis, csigolya elmozdulás) hátterében nyilvánulnak meg. Ebben az esetben az ideggyökerek megszorulnak, a reflex szintjén lévő erek összenyomódnak, a vállízület normális vérellátása szenvedni kezd. Ennek eredményeként a gyulladás kialakulása és a dystrophiás folyamatok megnyilvánulása a vállöv ínjeiben.
• A vállöv lágy szerkezeteinek sérülése. Egy személy megsérülhet, ha a vállízületet terhelő ciklikus sztereotípiás műveleteket hajt végre, vagy amikor vészhelyzet következik be (az előre nyújtott karra esik, erős ütést kap a vállán, az ízület elmozdulása stb.). Ebben az esetben az inak elszakadnak, a vállmandzska integritása megszakad, a vállmozgásokért felelős szövetek megduzzadnak, a normál vérellátó rendszerben meghibásodás lép fel és gyulladás alakul ki.

Néha a humeroscapularis periarthritis kialakulásának okait nem lehet tisztázni.

Lehetetlen nem beszélni azokról a kockázati tényezőkről, amelyek növelik a periarthritis megnyilvánulásának valószínűségét a váll-lapocka régióban:

• A személy több mint 40 éves.
• Hipotermia, mind a helyi, mind az egész szervezet egésze.
• Tüdő tuberkulózis.
• Hosszú időtöltés nedvességben.
• A mozgásszervi betegségek jelenléte egy személynél: arthrosis, isiász, ízületi gyulladás.
• A radikuláris szindrómával járó nyaki spondylosis az esetek 80% -ában kombinálódik a váll periarthritisével.
• Cukorbetegség.
• Veleszületett fejlődési rendellenességek jelenléte a lapocka régióban.
• Neuropszichiátriai rendellenességek, beleértve a traumás agysérüléssel járókat is. Az agydaganatok és a kinsonizmus is veszélyes.
• Szívkoszorúér-betegség. Ugyanakkor a periarthritis mind az angina pectoris rohamának csúcsán, mind annak kihalása alatt képes megnyilvánulni.
• A szívinfarktus elhalasztása. A periarthritis átlagosan a betegek 10-15% -ában figyelhető meg.
• Hemiplegia (a kéz teljes egyoldalú bénulása), amely agyvérzés után, vagy a gerincvelő és az agy egyéb elváltozásainak hátterében jelentkezik.
• Parkinson kór.
• A vállízület vérellátását zavaró műtét, például mastectomia.

Mi történik a válllapocka periarthritisével?

Ahhoz, hogy pontosan megértsük, milyen folyamatok fordulnak elő az inakban a humeroscapularis periarthritis kialakulása során, meg kell érteni az ízület szerkezetét, és figyelembe kell venni a betegség patogenezisét is.

A kézmozgásokért felelős rendszer meglehetősen összetett. Az "igazi" vállízület mellett a "második" vállízületnek sem kis jelentősége van. Mozgásszervi és kapszula-ín képződmények képviselik. Felső rétegét az akromion és a deltoid izom, az alsó réteget pedig a váll forgásáért felelős inak alkotják. Az inak összefonódnak egy izomkapszulával, amely eltakarja a valódi ízületi és humerus fejet. Ezek az ízületek együtt alkotják a mandzsettát, amely felelős a váll elfordulásáért. A "második" vállízület közepét serous bursae és laza kötőszövet képviseli. Ez lehetővé teszi az izmok szabad mozgását egymáshoz képest.

A betegség kialakulásával a kollagén rostok eltörnek, amelyek az inak belsejében helyezkednek el, ami nekrózis gócok kialakulásához vezet rajtuk. Ezenkívül a nekrózis gócai megnyílnak a serosus bursae üregébe, amelyek a "második" vállízület középső rétegét képviselik. Ha a betegség súlyos, akkor az ín teljes repedése lehetséges.

Ezzel párhuzamosan reaktív gyulladásos folyamat alakul ki és erősödik. Az ín megvastagszik, szabálytalanságok jelennek meg rajta, lehetséges, hogy teljesen ki fog fordulni az intertubercularis barázdából.

A betegség szövődményei

A jelenlegi gyulladásos folyamat hátterében meszesedések kezdenek kialakulni az ínben. Némelyikük képes önmagában feloldódni, míg mások behatolnak a serózus tasakokba, és további nekrózis gócokat váltanak ki üregeikben. A folyamat krónikus állapotában a táskák falai összeolvadhatnak, ami a mobilitás markáns korlátozását okozza a vállízületben.

Nem csak az izmok által képviselt "második" vállízület szenved, hanem az "igazi" ízület is. Azon a helyen, ahol a gyulladt ín határolja, a kapszula zsugorodhat. Ezt a folyamatot rostos capsulitisnek nevezik. Ennek eredményeként a váll normális mobilitása tovább csökken.

A humeroscapularis periarthritisben szenvedő embereket fenyegető másik veszély a vállfej nagyobb tuberkulózisának csontszövetének tömörödése a mész eltávolításával és az osteophytosis kialakulása ebben a zónában.

Amellett, hogy a nekrózis gócai képesek meszesedni és hegezni, rontják a végtag mobilitását, aszeptikus gyulladáson is áteshetnek.

A blokkolt váll szindróma teljes immobilizációval a betegség legfélelmetesebb szövődménye.

A scapuláris periarthritis tünetei

A periarthritisnek három formája van, mindegyiket sajátos tünetcsoport jellemzi.

• A betegség egyszerű formája, amelyet a külföldi szerzők "egyszerű fájdalmas vállnak" neveznek.
• A betegség akut formája.
• A betegség krónikus formája, amelyet "fagyott vállnak", "ankilozáló periarthritisnek", "blokkolt vállnak" neveznek.

Ha a betegség egy sérülés hátterében alakul ki, akkor a beérkezés pillanatától az első tünetek megjelenéséig 3 naptól egy hétig tarthat. Gyakran ez a tényező az oka annak, hogy a betegek nem mindig képesek megjelölni azt az okot, amely a periarthritis kialakulásához vezetett.

A periarthritis egyszerű formájának tünetei, amelyek meglehetősen könnyen haladnak és a legkedvezőbb prognózissal rendelkeznek:

• A váll területén jelentkező enyhe fájdalom panaszai.
• A fájdalom csak abban a pillanatban jelentkezik, amikor az ember bizonyos mozdulatokat hajt végre (önállóan kijelölheti őket).
• Nyugalmi állapotban a fájdalom hiányzik.
• A fájdalom fokozódik abban a pillanatban, amikor a beteg a vállízület részvételével próbál forogni, vagy megpróbálja legyőzni az ellenállást.
• A mobilitás korlátozása rosszul van kifejezve: a páciensnek nehéz magasra emelni a karját, és a háta mögé is tenni. Ha ez sikerül, akkor a beteg nem képes ujjaival megérinteni a gerincoszlopot. Más mozgások nem okoznak fájdalmat.
• Az éjszakai pihenés során fájdalom lehetséges, különösen azok számára, akik szoktak a hátukon aludni.
• A tapintás során az orvos azonosítja a váll antero-külső felületén elhelyezkedő fájdalmas pontokat, ha a supraspinatus és az infraspinatus izmok részt vesznek a kóros folyamatban. A bicipitális horony fájdalommal reagál, ha a bicepsz izom feje meggyullad.
• A páciens általános állapota nem zavart, a vérkép a normális határokon belül marad.
• Leggyakrabban a válllapocka periarthritisének egyszerű formája egy hónap múlva enyhül.

A betegség kedvezőtlen lefolyásával, a beteg terület terhelésének növekedésével vagy ismételt sérüléssel az egyszerű periarthritis akut formává válhat. Bizonyos esetekben azonban az akut periarthritis önálló betegségként alakul ki, és nem előzi meg a betegség egyszerű formája.

Akut periarthritis esetén a következő tünetek jellemzőek:

• A fájdalom hirtelen jelentkezik, és egyre inkább súlyosbodik. Ennek oka a meszesedések vándorlása a rövid inakból a bursae-ba. A fájdalom diffúz, és leggyakrabban súlyos fizikai megterhelés után jelentkezik.
• A fájdalom nemcsak a váll területén lokalizálódik, hanem a nyakra és a karra is terjed.
• Az éjszakai pihenés alatt a fájdalmas érzések fokozódnak.
• Az ízület elforgatása és a kar hátrahúzása súlyos fájdalmat okoz a betegben. Ezért mozdulatai élesen korlátozottak.
• A megkönnyebbülés akkor következik be, amikor az ember kezét a mellkasa mellett tartja, miközben könyökénél hajlítja.
• A váll homlokfelületének enyhe duzzanata van.
• A beteg általános közérzete romlik: a testhőmérséklet subfebrile szintre emelkedik, az álmatlanság és a teljesítmény romlik.
• A vérkép az ESR növekedését mutatja, és a röntgen során leggyakrabban meszesedéseket találnak.
• Az akut periarthritis körülbelül egy hónapig vagy rövidebb ideig tart. Ezután a fájdalom csökken, a mozgás tartománya helyreáll. Bizonyos esetekben a meszesedés önmagában képes megoldódni.

Ha az akut periarthritis kezelését nem kezelték minőségileg, akkor az esetek 50% -ában a betegség krónikus formájává válik.

A betegség tünetei a következők:

• A fájdalom nem túl intenzív, lokalizálódik a vállban.
• A vállízület mozgása során a fájdalom fokozódik, ami némi kényelmetlenséget okoz.
• Az éjszakai pihenés során fájdalom érezhető a vállövben.
• A fájdalmas lumbágó periodikusan jelentkezik, amikor megpróbálja elforgatni a karját, hirtelen mozdulatokat végez.

Ha a krónikus periarthritist figyelmen kívül hagyják, ez provokálhatja az ankylopoetikus periarthritis kialakulását. Ez a folyamat nem azonnal, hanem több éven keresztül zajlik.

Tünetei a következők:

• Az ízületet körülvevő szövet tapintása nagyon sűrűvé válik.
• A váll teljesen mozdulatlan lesz.
• Amikor megpróbálja felemelni a kezét vagy a háta mögé tenni, az ember súlyos fájdalmat tapasztal, ami szinte elviselhetetlen.

Ez a betegség kialakulásának utolsó szakasza, amely az összes beteg körülbelül 30% -ában fordul elő.

Algodystrophiás szindróma

Az algodystrophiás szindróma a válllapocka periarthritisének speciális formája. Ezt a szindrómát Steinbrocker írta le először 1947-ben. Az algodystrophiás szindrómát "váll-kéz" -nek is nevezik.

A következő tünetek jellemzik:

• Az éles fájdalom megjelenése.
• Hideg, sűrű és diffúz ödéma jelenléte.
• A kéz és az ujjak cianózisa.
• A bőr elvékonyodása.
• A körömlemezek törékenységének erősítése.
• Az izomszövet és a szubkután zsírszövet atrófiája.
• Az ujjak kontraktúrájának kialakulása.
• A váll és a kéz mobilitásának éles korlátozása.

Az algodystrophiás szindróma kialakulásának kockázatai:

• Az esetek 20% -ában a betegség szívroham után alakul ki. A betegség körülbelül 1-6 héttel a bekövetkezett kardiovaszkuláris katasztrófa után nyilvánul meg, és nemcsak a végtag fájdalma, hanem hideg csattanása, fokozott izzadása, a bőr cianózisa is jellemzi.
• Az esetek 20% -ában a szindróma a meglévő nyaki spondylosis hátterében jelentkezik.
• Az esetek 23% -ában a fejlődés okai továbbra sem tisztázottak.
• Az esetek 10% -ában algodystrophiás szindróma alakul ki sérülés után. Leggyakrabban a férfiak érintettek. Ebben az esetben a fájdalom spontán jelentkezik, a váll hajlításakor és meghosszabbításakor érezteti magát.
• Más betegségek hátterében a periarthritis ezen formája az esetek 6% -ában alakul ki.

A betegség lefolyása elhúzódó, több évig is eltarthat. Bár nem ritka, amikor 1-2 éves kezelés után a beteg megszabadul a vazomotoros rendellenességektől, és sikerül részben helyreállítania a végtagmozgásokat. Bár nem lehet 100% -osan megszabadulni az ujjak kontraktúráitól és a trofikus változásoktól.

A humeroscapularis periarthritis diagnosztikája

Ha fájdalmat érez a vállában, és mozgása korlátozott, forduljon orvoshoz. Terapeuta foglalkozik a humeralis periarthritis diagnózisával. Lehetséges, hogy a vizsgálat után az orvos egy szűkebb szakorvoshoz irányítja a beteget: sebészhez, neurológushoz, reumatológushoz vagy ortopédhez.

A beteg külső vizsgálata és az anamnézis gyűjtése mellett az orvos szükségszerűen felméri a vállízület motoros aktivitását, tapintja meg a gyulladás területét.

A diagnózis tisztázása és a periarthritis kialakulásának okainak kiderítése érdekében az érintett ízület és a nyaki gerinc röntgenfelvételét végzik, ultrahang és MRI diagnosztika is elvégezhető.

Ami a laboratóriumi vizsgálatokat illeti, az orvos véradásra küldi a beteget. Ha egy betegnél akut stádiumban van periarthritis, akkor az ESR és a CRP növekedése figyelhető meg. A betegség más formáiban a vérkép változatlan marad.

Ha szükség van műtéti beavatkozásra, akkor annak végrehajtása előtt a beteget invazív diagnosztikai eljárásokra lehet irányítani: artrográfiára vagy artroszkópiára.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a lapockarégió periarthritisét összetéveszthetjük más, hasonló tüneteket okozó betegségekkel. Ezért fontos a differenciáldiagnosztika elvégzése ízületi gyulladással, arthrosissal, Pancost-szindrómával a tüdőrák, a subclavia artéria trombózisának hátterében.

Humeroscapularis periarthritis kezelése

A válllapocka periarthritisének hosszú távú és tartós kezelésnek kell lennie. Először is el kell távolítani a beteg ín terhelését, ami minimalizálja annak további sérülésének kockázatát. Erre a célra tartókötéseket vagy gipszsínt használnak.

A gyulladást és a fájdalmat a következő gyógyszerek kontrollálják:

• Az NSAID csoportból: Ketorol, Nimesil, Dikloberl stb. Ezek a gyógyszerek nemcsak megszüntetik a fájdalom rohamát, hanem enyhítik az érintett izom gyulladását is.
• Fájdalomcsillapítók, mint például a Baralgin vagy az Analgin.
• Izomlazítók, például a Mydocalm. Ez a gyógyszercsoport lehetővé teszi az izmok ellazulását, a görcs enyhítését az izomtónus csökkentésével.
• Kondroprotektorok, például a Structum. Ezek a gyógyszerek célja az ízület fiziológiai aktivitásának javítása, az intraartikuláris folyadék csökkentése, a duzzanat megszüntetése. Így nemcsak a fájdalomcsillapító, hanem a terápiás hatás is elérhető.

Ha a fájdalom nem szüntethető meg a fenti gyógyszerekkel, akkor subcapularis ideg blokád lehetséges. Az injekciót a szubkromiális térbe vezetjük be. Erre a célra a Diprospan gyógyszert használják. Az injekciókat kétszer adják be a teljes kezelés során, az eljárások közötti időköznek 20 napnak kell lennie, de nem kevesebbnek. Lehetséges olyan gyógyszerek kombinációja is, mint a Flosterone, a Metipred és a Diprospan.

Mielőtt beleegyezne a blokádok elvégzésébe, meg kell ismerkednie az általuk okozott mellékhatásokkal: a bőr sorvadása az injekció beadásának helyén, a vállízület gyulladása, degeneratív folyamatok a periartikuláris régióban, ín atrófia stb.

A váll periarthritisben a fájdalom blokádjának egy másik típusa a Novocaine bevezetése. Az ilyen injekció hatása szinte azonnal megfigyelhető. Gyakran a novokain blokád kombinálódik glükokortikoidokkal. Ez lehetővé teszi a gyulladás csökkentését, a fájdalom megszüntetését, a duzzanat enyhítését. Meg kell azonban érteni, hogy a hormonális gyógyszerek elnyomják a beteg immunrendszerét, ezért szigorú orvosi felügyelet mellett alkalmazhatók.

Gyógytorna a váll-lapocka periarthritis kezelésében

A fizioterápiás technikák külön irányt jelentenek a válllapocka periarthritisének kezelésében.

A következő hatások lehetségesek:

• A vállöv izmainak elektrostimulációja. Az eljárás lehetővé teszi az izomtónus normalizálását.
• Lézeres kezelés. A fájdalomtól való megszabaduláshoz legalább 10 munkamenetet kell átélnie, mindegyik időtartama 5 perc.
• A fonoforézis javítja a szövetek táplálkozását, elősegíti azok korai felépülését.
• A Shockwave terápia gyorsan meggyógyítja az inak sérült területeit, segít feloldani a meszesedéseket.
• A periarthritis kezelésének egyéb módszerei: akupunktúra, magnetoterápia, hidroterápia, hirudoterápia, kőterápia, szulfid- és radonfürdők szedése.
• A kézi terápia akkor javasolt, amikor a periarthritis a csigolyák elmozdulásával váltott ki.

Sebészet

Abban az esetben, ha a gyógyszerkorrekció nem teszi lehetővé a kívánt hatás elérését 6-8 hónapig, a beteget megoperálják.

A következő esetekben ajánlatos:

• Az inak integritásának részleges károsodása, amely az izom működésének megzavarásához vezetett.
• Széles mandzsetta könnyei.
• A mandzsetta súlyos károsodása.
• A radiális vagy subcapularis ideg gyulladása.
• Alagút szindróma.

A műveletet azonban nem mindig lehet végrehajtani.

A sebészeti beavatkozás akadályai:

• Alakult tartós kontraktúra.
• Gennyes gyulladás, annak helyétől függetlenül.
• Az érzéstelenítés bevezetésének ellenjavallatainak jelenléte.
• Maga a beteg megtagadása a műtét elvégzésétől.

A váll periarthritis előrehaladott formájának műtéti kezelése artroszkópos subacromialis dekompresszióra redukálódik. Lényege abban rejlik, hogy a páciens eltávolítja az acromiont (egy kis folyamat a lapockán), valamint az ízület egy szalagját. Ez lehetővé teszi annak biztosítását, hogy a szövetek ne sértsék meg egymást, ami azt jelenti, hogy a gyulladás megszűnik. Ezzel párhuzamosan az orvos eltávolítja a kialakult kontraktúrákat. Ha a műtét sikeres, akkor a beteg teljes mozgástartománya teljesen helyreáll.

A műtéti beavatkozás nyílt módszerrel és endoszkópos berendezések alkalmazásával is elvégezhető. A posztoperatív periódus megköveteli az ortózis viselését, amely lehetővé teszi a beteg gyorsabb felépülését.

A kezelés során nem szükséges betartani semmilyen speciális diétás ételt. Csak az a fontos, hogy az étrend kiegyensúlyozott legyen, és lehetővé tegye a test összes igényének kielégítését, amely további energiát fordít a sérült inak helyreállítására.

A betegség akut stádiumában a masszázs kategorikusan ellenjavallt. A gyógyulás szakaszában írják fel. Az eljárást azonban kizárólag orvosi végzettséggel rendelkező szakembernek kell elvégeznie, megkerülve a gyulladt izomterületeket.

Fizikoterápia

A terápiás torna a gyors gyógyulás egyik feltétele. Jó, ha gyakorlatokat tudsz végezni a vízben. Az úszás és a hidrokinesis terápia a válllapocka periarthritisének összes ajánlott komplexumának része. A medencében végzett testmozgás nemcsak az izomtónus normalizálását és a túlzott feszültség eltávolítását teszi lehetővé, hanem a sérült ízület mozgástartományának növelését is.

A torna komplexum fő céljai:

• A véráramlás normalizálása.
• A szövetek oxigénnel való gazdagítása.
• A stagnálás megszüntetése.
• Az izmok erősítése.
• Az anyagcsere folyamatok normalizálása.

Nem szabad elkezdeni a torna komplex végrehajtását a betegség akut szakaszában, erős fájdalommal az ízületben.

Számos hatékony gyakorlat segíti a felépülést:

• A lábakat vállszélességben kell szétteríteni, a karokat a feje fölé kell emelni. Ujjaival a mennyezet felé kell nyúlnia, de ne emelje fel a lábát a padlóról. Először mindkét kar kinyújtva, majd mindegyik végtag egymás után.
• A kezeket szét kell osztani, és vállmagasságban kell hagyni. Ezután a testtel és a fejjel kell végrehajtania a fordulatokat, ugyanakkor kezét eredeti helyzetben kell tartania.
• Emelje fel a kezét a feje fölé, és fogja meg a könyökét. Lassan vissza kell mozdítania a kezét, hirtelen mozdulatok nélkül.

Végezzen egyszerű torna gyakorlatokat naponta 3-szor. Ez a betegség megújulásának legjobb megelőzése.

Humeroscapularis periarthritis megelőzése

A válllapocka periarthritisének megelőzését célzó intézkedések:

• Meg kell akadályozni a vállöv makro- és mikrotraumáit.
• Fontos, hogy ne engedje túlzott és monoton terhelést a vállízületen.
• A gerincoszlop összes betegségét időben kezelni kell.
• A hipotermiát kerülni kell.
• A betegség megismétlődésének megakadályozása érdekében fizikai gyakorlatokat kell végrehajtania, amelyek célja a vállizmok edzése.
• Mindig figyelnie kell a testtartását, függetlenül attól, hogy milyen típusú tevékenységet végez az ember.

Válaszok a népszerű kérdésekre

• Jelzi-e a fogyatékosságot a válllapocka periarthritisében? Ha a beteg tartósan megzavarja a vállízület működését, és a műtét nem teszi lehetővé a mozgástartomány helyreállítását, akkor a beteget fogyatékossággal megbízott bizottsághoz küldik.
• Meg lehet látogatni a fürdőt periarthritis miatt? A fürdő csak a gyógyulás szakaszában látogatható, amikor a betegség akut rohama megszűnt.
• Fel lehet melegíteni egy fájó izomterületet? Bemelegítés csak akkor hajtható végre, ha nincs akut gyulladás. Más esetekben a termikus kezelések növelik a vérkeringést a sérült területen és csökkentik a fájdalmat.
• Milyen orvos kezeli a váll periarthritisét? A reumatológus részt vesz a periarthritis kezelésében, de a kezdeti diagnózis érdekében kapcsolatba kell lépni egy helyi terapeutával.

A cikk szerzője: Kaplan Alekszandr Szergejevics | Ortopéd orvos

Iskolai végzettség: az Általános Orvostudomány szakirányú diploma, amelyet 2009-ben kaptak az Orvosi Akadémián. I. M. Szecsenov. 2012-ben fejezte be traumatológia és ortopédia posztgraduális tanulmányait a róla elnevezett Városi Klinikai Kórházban Botkin a Traumatológiai, Ortopédiai és Katasztrófaműtét Tanszéken.